Formulario de evaluación de la salud del estudiante de Pre-kindergarten universal (UPK)

1. Fecha:

Escriba el nombre válido del estudiante..

2a. Nombre del estudiante:*

Escriba el nombre del padre o tutor.

2b. Nombre de la madre o tutor:*

3. Ingrese una dirección de correo electrónico si desea recibir una confirmación por correo electrónico de su Cuestionario de evaluación de la salud del estudiante de la UPK:

Seleccione la ubicación UPK.

4. Ubicación UPK:*

Seleccione cualquier opción de abajo.

5. ¿Su hijo ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días (no relacionado con una condición preexistente)?*
Tos
Falta de aire o dificultad para respirar
Fatiga
Dolores musculares o corporales
Dolor de cabeza
Nueva pérdida del gusto u olfato
Dolor de garganta
Congestión o secreción nasal
Náuseas o vómitos
Diarrea.

No. Pase a la siguiente pregunta.

Si. Por favor, no traiga a su hijo a UPK hoy. Su hijo no está autorizado para el aprendizaje en clase de hoy.

Seleccione cualquier opción de abajo.

6. En los últimos 14 días, ¿su hijo ha recibido un resultado positivo de una prueba COVID-19 que analizó saliva o usó un hisopo de nariz o garganta?*

No. Pase a la siguiente pregunta.

Si. Por favor, no traiga a su hijo a UPK hoy. Su hijo no está autorizado para el aprendizaje en clase de hoy.

Seleccione cualquier opción de abajo.

7. En los últimos 14 días, ¿su hijo ha estado en contacto cercano (dentro de 6 pies durante al menos 10 minutos) con alguien que haya dado positivo en COVID-19 o ha desarrollado síntomas de COVID-19 (fiebre, tos o dificultad para respirar)?*

No. Pase a la siguiente pregunta.

Si. Por favor, no traiga a su hijo a UPK hoy. Su hijo no está autorizado para el aprendizaje en clase de hoy.

Seleccione cualquier opción de abajo.

8. ¿Ha viajado su hijo hacia o desde un país designado como riesgo de Nivel 3 o superior en el sitio web de los CDC (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/map-and-travel-notices.html)en los últimos 14 días?*

No. Pase a la siguiente pregunta.

Si. Por favor, no traiga a su hijo a UPK hoy. Su hijo no está autorizado para el aprendizaje en clase de hoy.

Seleccione cualquier opción de abajo.

9. Según la advertencia de viaje conjunta de NY / NJ / CT, ¿ha viajado su hijo hacia o desde un estado con una propagación comunitaria significativa (https://coronavirus.health.ny.gov/covid-19-travel-advisory) dentro de los últimos 5 - 7 ¿dias?*
(Nueva York, Nueva Jersey y Connecticut actualizarán y publicarán continuamente en sus respectivos sitios web una lista de los estados a los que se aplica el nuevo aviso.)

No. Pase a la siguiente pregunta.

Si. Por favor, no traiga a su hijo a UPK hoy. Su hijo no está autorizado para el aprendizaje en clase de hoy.

Select any option from below.

Ha respondido Sí a una de las preguntas. No está autorizado para el aprendizaje en clase de hoy.

No, I want to keep my answer

Yes, I want to change my answer.

Seleccione la casilla de verificación para continuar.

Por la presente certifico que, a mi entender, mi hijo no irá a la UPK si respondo 'sí' a cualquiera de las preguntas anteriores.*

Seleccione la casilla de verificación para continuar.

Al marcar esta casilla, está firmando y fechando electrónicamente el Cuestionario de evaluación de salud de UPK.*

Seleccionar fecha de visita*

Ingrese la firma del padre / tutor.

Firma del Padre / Tutor*